《上虞市城镇居民医疗保障试行办法》政策解读

陈智尧

一、参保对象可享受的二项待遇：

（一）住院医疗费报销待遇

（二）特殊病种门诊医疗费报销待遇

二、参保对象可享受医疗费报销的时间期：

（1）每年在规定时间内（10月1日至12月31日）缴费，次年1月1月至12月31日可按规定享受医疗保障待遇。新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从缴费后次月起享受医疗保障待遇。

（2）在规定缴费期过后仍可参保缴费，但再次参保缴费的，其医疗保障待遇从缴费满4个月的次月1日起享受。

（3）一个自然年为一个结算期，住院医疗费与特殊病种门诊医疗费累计结算。

三、参保对象如何结算医疗费：

（一）医疗费报销

1、市内住院：参保人员直接在本市具有住院资格的医院办理医保住院手续，由医生开具医保住院单，经医院医保办或医务科核准盖章，到住院处办理住院手续（医保卡刷卡登记），出院时用医保卡刷卡结帐。

2、市内医院特殊病门诊：医保卡直接刷卡结帐。

3、外地住院或特殊病门诊：以下三种情况允许结算：

（1）由市级医院开具转院单，经市社保中心核准备案后外出就诊的；

（2）长期居住外地已办理异地就医定点医疗机构手续的；

（3）临时外出期间发生疾病就近在非营利性医院住院的（在住院后一周内持居委、村委或学校证明，住院证明、医保证卡到社保中心补办备案手续）；

以上发生的费用在医疗结束后向乡镇、街道申报医疗费报销。随带资料：原始发票、费用汇总清单、出院录、相关化验报告单、医保病历本、医保IC卡、特殊病种门诊医疗卡，第（1）（2）种情况须带转院备案单或异地就医定点医疗机构申请表（已经核准）、第（3）种情况须带住院病历复印件和社区（村）、学校证明。

乡镇、乡镇街道初审后填写城镇居民医保医疗费审核单，随同上述资料定期上报市社保中心，社保中心审核后将应付费用划拨到乡镇、街道由乡镇、街道支付给参保人员。

4、市内特殊情况医疗费如急诊住院费用及其他情况未在医院刷卡结帐的按第3条（3）办理。

5、外伤病人医疗费结算：须填写外伤情况证明表后再按上述规定办理。

6、结算期限：当年度医疗费用应在12月31日前申报结算。

7、参保人员自行外出就医的医疗费用医疗保障资金不予支付。

四、参保对象可享受的医保待遇：

（一）在一个医保年度内，由医疗保障资金与参保人员个人共同承担的住院和特殊病种门诊医疗费最高支付限额为72000元。

（二）在一个医保年度内，成年人发生的符合本办法支付规定的住院累计医疗费用，医疗保障资金的支付比例为：

起付标准以上至18000元（含18000元）部分，支付40%；

18000元以上至36000元（含36000元）部分，支付45%；

36000元以上至54000元（含54000元）部分，支付50%；

54000元以上至72000元（含72000元）部分，支付55%；

在一个医保年度内，未成年人发生的符合本办法支付规定的住院累计医疗费用，医疗保障资金的支付比例为：

起付标准以上至18000元（含18000元）部分，支付60%；

18000元以上至36000元（含36000元）部分，支付65%；

36000元以上至54000元（含54000元）部分，支付70%；

54000元以上至72000元（含72000元）部分，支付75%。

（三）在一个医保年度内，参保人员发生的符合本办法支付规定的特殊病种门诊医疗费用，累计在800元以上，最高支付限额以内部分，医疗保障资金支付50%，其中未成年人医疗保障资金支付70%。