上虞市城镇职工基本医疗保险（企业）参保人员就医须知

陈智尧

门诊就医

1、参保人员可在本市定点医疗机构范围内就近选择门诊就医。

2、参保人员到定点医疗机构门诊就医须持《基本医疗保险专门病历》和《医疗保险IC卡》（以上简称IC卡），发生的普通门诊医疗费先由个人账户金支付，个人账户金不足支付由个人自付。

3、门诊用药医生按用药规定，根据病情需要开具药方，参保人员不得要求指名配药和超量配药。

4、门诊每次配药量：急性病不超过7日量，慢性病不超过15日量，肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病不超过1个月量。

5、门诊处方可以在就诊的定点医疗机构取药，也可以持就诊的定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药，或根据病情直接到定点零售药店购买非处方药。

住院就医

1、参保人员可在全市具有住院资格的定点医疗机构范围内自主选择住院就医。

2、参保人员在定点医疗机构住院，经医师开具医保住院单后须先到医院医保办或医务科登记备案，其中外伤、分娩住院须到社保中心登记备案后，其住院医疗费用方可列入基本医疗保险统筹基金和重大疾病医疗救助基金支付。

3、住院时，参保人员凭《基本医疗保险专用病历》和IC卡、住院审批单到定点医疗机构住院处办理住院手续。

4、参保人员住院时先由个人交纳统筹基金起付标准部分、医疗费个人自负部分和重大疾病救助基金支付部分的预付金，出院时结算。

5、出院结算时用IC卡刷卡结账，属于统筹基金支付的医疗费，由社保中心与医院结算；属于个人自付的医疗费，由医院与参保人员直接结算；属于重大疾病医疗救助基金支付的医疗费先由医院与参保人员结算，然后参保人员持病历、检查化验报告单、IC卡、费用明细清单、医疗费原始发票等到商业保险公司结算。

非定点医疗机构就医

1、参保人员属于下列情况之一，在非定点医疗机构就医发生的医疗费，符合基本医疗保险支付范围的可由统筹基金按规定支付。

（1）经批准居住外地或转外地在指定医疗机构住院或特殊病种门诊发生的医疗费用。

（2）因突发急诊就近在非营利性医疗机构住院发生的医疗费用（此类情况必须在3天内报社保中心并办理有关手续）。

2、转院、转外地就医

（1）参保人员转院就医一般应按逐级转院原则办理，转外地医院原则上限于规定的省内上级医疗机构。

（2）参保人员需要转外地住院就医的应凭市级定点医疗机构副主任及以上职称医师开具并加盖医院医疗章的医保转院单和病历资料等到社保中心办理备案手续，经备案后方可转院。

（3）参保人员发生的上述医疗费用，先由个人垫付，在医疗结束后1周内，持病历、IC卡、费用明细清单、医疗费原始发票及转院单到社保中心（重大疾病医疗救助金支付部分到商业保险公司）审核结算。异地居住人员费用结算最迟可延至当年12月底。

4、省级及杭州市级医保特约医院

浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、邵逸夫医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江省人民医院、浙江省中医院、浙江省肿瘤医院、浙江省立同德医院、浙江省新华医院、中国人民解放军一一七医院、杭州市六院、杭州市七院。

5绍兴市级医保特约医院

绍兴市人民医院、绍兴二院、绍兴市中医院、绍兴市妇保院、绍兴六院、绍兴七院、绍兴市咸亨医院。

特殊病种门诊就医

患有下列特殊病种之一的门诊医疗费用，可纳入统筹基金按比例支付范围：恶性肿瘤放化、疗；尿毒症肾透析；组织器官移植后抗排异治疗；脏器（心、肺、肝、肾、脑）功能衰竭症；脑血管意外恢复期，脑瘫（限未成年人）；高血压病（高血压2级及以上）；糖尿病；慢性再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及神经系统并发症之一者）；精神病。