一纸协议，颠覆“行规”

———对我市一起学生人身保险合同纠纷案的评析

记者 徐芳

2005年6月4日，我市丰惠镇某小学学生小赵(化名)在中午回家路上发生车祸，当日送入人民医院住院治疗，诊断为左股骨折和多处软组织擦伤，共花去医疗费用19373.01元。

经公安局交警大队事故认定，小赵负事故次要责任，经调解小赵自负15%的医疗费用。事故处理完毕后，小赵获得交通肇事者道路交通事故人身损害赔偿款。鉴于从2004年下半年起，小赵就在学校统一购买了“国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害保险和住院医疗保险”一份，保险期为一年，当时还在有效期内，小赵之父便向中国人寿保险股份有限公司上虞支公司申请理赔。而保险公司拒赔，后又提出补差赔偿，认为这是“行规”。

是保险公司推出的“霸王条款”和“行规”？还是投保者“不当得利”？该案引发争议。

2006年4月24日，赵父以法定代理人的身份将保险公司告上法庭，请求法院按保险合同条款规定理赔。2006年6月23日，法院判决保险公司以补偿原则进行理赔。赵父不服，以小赵法定代理人的身份，申请市检察院对此案提出抗诉。

2007年3月20日，经检察机关抗诉,市人民法院再次开庭审理此案，并在庭内达成调解协议，保险公司向小赵全额支付理赔款8784.78元，此案诉讼费用由保险公司全额承担。

4月3日，赵父已从法院收到了保险公司的理赔款。案件虽然了结，但此案留给人们的影响却是深远的。

理赔要发票原件，赔偿只能补差？

“我打这场官司不是为了钱，是为了讨个说法，为了交保费的那么多学生。既然交了保险费，为什么有事了就七折八扣找那么多理由？肇事的赔了，和你保险公司赔不赔有什么必然的联系？在理赔上，保险公司太缺乏诚信了！”3月21日，记者在电话中和赵父提起此案时，他心情还是有点激动。

2004年下半年开学，小赵在学校统一购买了“国寿学生、幼儿平安保险”，在双方签订的保险凭证中约定：保险期限自2004年9月1日零时起至2005年8月31日24时止。保险责任分为三种，即国寿学生、幼儿平安保险；国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险；国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险。保险金额分别为1万元、6000元和8万元。双方在国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险条款中约定：本合同保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日后因疾病住院治疗，保险公司在保险金额范围内按照分级累进比例给付保险金。

在处理完交通肇事理赔事宜后，赵父按照保险合同约定，向保险公司提请理赔。因为在交通肇事赔偿过程中，小赵的医疗费用发票都已提交处理，赵父便请求法院在所有票据的复印件上加盖公章以证明其真实性。但遭到保险公司的拒绝：其理由一，必须凭医疗费的原始发票；理由二，提供复印件发票只能补差。当问及补差有何依据时，保险公司回答：行规如此。

赵父在一家企业打工，对法律也了解不多，但他认准了一个理，“他赔他的，你赔你的。补差没有道理！”他多次找保险公司交涉，但保险公司就是铁板一块。赵父一气之下，将保险公司告上法庭。

人身意外伤害保险是否适用补偿原则？

市人民法院在2006年4月24日受理此案。在随后的开庭审理中，法庭认为，小赵投保的险种“性质实质上是损害保险，人身损害保险应当适用补偿原则。”虽然法庭驳回了保险公司要求赵父必须提供医疗发票等原件方可理赔的要求，但却判定理赔适用补偿原则，据此，小赵可获得保险公司15%的补差赔偿即1586.61元的赔偿。

对于法庭的判决书，原告的代理律师金国烽另有说法，他认为该判决书适用法律错误。金国烽说，补偿原则是财产保险的特征。法律规定人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险金，而且如果被保险人因为他人的过错遭到损失，在获得保险公司赔偿后，并不影响其向第三者索赔的权利，反之也是如此，对此，《保险法》已有明确规定。

2006年7月，赵父认为市人民法院作出判决书适用法律错误，向市人民检察院提出申请，请求按照《民事诉讼法》规定依法提请抗诉。

在接受记者采访时，负责此案的市人民检察院民行科负责人认为，保险公司提出理赔需要费用单据原件，是为了防止重复赔偿。但既然《保险法》第68条肯定了人身保险的被保险人可以得到双重赔偿，就可以采用核对无异的单据复印件确定理赔数额。而本案的焦点所在，是人身保险是否适用于补偿原则。他指出，我国《保险法》中，将意外伤害保险划归为人身保险，该险种的保险标的是人而不是财产，因此，适用于财产险的补偿原则不适用于人身险，保险公司应按照《保险法》规定的原则给付，在这里，双重赔付不属于被保险人“不当得利”。该位负责人说，虽然，目前国内各地对《保险法》第68条的规定理解不一，也有不同的判定，但倾向于人身险不适用于补偿原则，可以双重赔偿的判例越来越多，最高法院公报也刊发了此类判决。法律的这些规定，使案件得以公平、合理的原则进行处理，更多地照顾到了投保人的利益。

律师金国烽认为，最终达成的协议，不是颠覆了所谓“行规”，而是恢复了法律的本来意思。

这一案件的调解结案在周边学生家长范围内引起极大反响，一位学生家长对赵父说，你赢了官司，我们投保就不怕了！

据了解，目前全市中小学校学生保险覆盖面达到100%。

保险公司保险行为亟须规范

赵父在接受记者采访时透露，自己当初找保险公司理赔时也是抱着试一试的目的，赔多赔少并不太在意。但是，自己的理赔请求一再受到阻挠，先是要原始发票，之后又是补差，然后还有七七八八的计算方法，搞得人一头雾水，气不打一处来。当初投保的时候，就觉得条款字迹很小，仔细看，有的条款还看不太明白，非常拗口。等到真正理赔的时候，问题都出来了，逼得我拿起法律武器，要还个明白。

但在赵父出示的儿子小赵在学校投保的2006年9月1日至2007年8月31日同样的国寿保单上，记者却惊讶地发现，与以往不同，此次保险凭证的客户联中，出现了专门的一项“特别约定”，其中第三条指出本公司对被保险人因先天性疾病引起的医疗费用不承担给付保险金的责任，第四条写道，附加住院医疗保险不承担被保险人因遭受意外伤害而致的医疗费用给付责任。在特别约定之后，还特别添加了一项投保人声明：“本人投保时已对保险责任免除条款、特别约定等内容进行咨询，保险人也已作了明确解释和说明。”

律师界人士对此“自留后路，免除责任”的“特别约定”发表了看法。首先，什么是先天性疾病？它和遗传性疾病如何区别？包不包括肝炎、胃病或者其他隐性疾病？概念模棱两可，极易拒赔。其次，按照这一约定，像学生小赵这样的情况就无法得到赔偿了，保险公司在其中设置了被保险人实现保险合同利益的一定前提，从而免除自己的责任，明显是一种侵害合同相对方利益的行为，这是不符合法律有关规定的。更不用说，签字投保的是一名小学生，并以格式合同的形式出现，属于无效。
据了解，和赵父一样对保险心有余悸，对“特别约定”心态复杂的被保险人不在少数。在市消协、市“12348”法律援助中心，因为保险索赔困难而请求帮助的市民近年来也有增多趋势。

“12348”工作人员介绍，市民求助的保险问题包括保险代理人骗保、保险无效、保险金额计算纠纷等等，他表示，随着人民生活水平的进一步提高，市民参保意识、法律意识的加强，这样的咨询和求助大大增多。保险合同是一种最体现诚信的合同，要促进保险业良性发展，必须在大到保险从业人员队伍建设，小到保险合同书的通俗、明确表述上下手，建立起良好的诚信互动。“保单给谁看？”“字体可否再大些？”“能否更清楚明白一些？”这些都是保险公司急需解决的问题。

检察机关办案人员在接受采访时说，最终，检察院抗诉成功，法院判定保险公司按照约定赔偿，一方面依法保障了被保险人的合法权益，另一方面也是保险行为的一种规范和促进。

对于双重赔偿是否会引发一些人的投机取巧，甚至出现道路交通事故保险理赔的“碰瓷”现象，法律界人士认为，一方面需要保险行业进一步完善保险条款，同时，也需要不断提高投保人素质，加大相关约束力。