基金监管同参与 守好群众“救命钱”

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关人民群众切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。要切实提高政治站位，深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义，持续深化医保骗保问题整治，依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，促进医疗保障制度健康持续发展，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》节选

　　2024年2月28日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《<关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见>的通知》（法发〔2024〕6号），现将意见内容部分摘录如下：

　　二、准确认定医保骗保犯罪

　　4.本意见所指医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。

　　医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。

　　5.定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

　　（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

　　（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

　　（4）分解住院、挂床住院；

　　（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。

　　定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

　　6.行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

　　（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

　　（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

　　（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

　　（4）重复享受医疗保障待遇；

　　（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

　　（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。

　　7.医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

　　8.以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚。

　　盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，依照刑法第二百六十四条的规定，以盗窃罪定罪处罚。

　　9.明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。

　　利用医保骗保购买药品的行为人是否被追究刑事责任，不影响对非法收购、销售有关药品的行为人定罪处罚。

　　对第一款规定的主观明知，应当根据药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定。具有下列情形之一的，可以认定行为人具有主观明知，但行为人能够说明药品合法来源或作出合理解释的除外：

　　（1）药品价格明显异于市场价格的；

　　（2）曾因实施非法收购、销售利用医保骗保购买的药品，受过刑事或行政处罚的；

　　（3）以非法收购、销售基本医疗保险药品为业的；

　　（4）长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；

　　（5）利用互联网、邮寄等非接触式渠道多次收购、销售基本医疗保险药品的；

　　（6）其他足以认定行为人主观明知的。

　　三、依法惩处医保骗保犯罪

　　10.依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对其中具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度。

　　具有下列情形之一的，可以从重处罚：

　　（1）组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的；

　　（2）曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的；

　　（3）拒不退赃退赔或者转移财产的；

　　（4）造成其他严重后果或恶劣社会影响的。

　　11.办理医保骗保刑事案件，要同步审查洗钱、侵犯公民个人信息等其他犯罪线索，实现全链条依法惩治。要结合常态化开展扫黑除恶斗争，发现、识别医保骗保团伙中可能存在的黑恶势力，深挖医保骗保犯罪背后的腐败和“保护伞”，并坚决依法严惩。

　　12.对实施医保骗保的行为人是否追究刑事责任，应当综合骗取医疗保障基金的数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等案件具体情节，依法决定。

　　对于涉案人员众多的，要根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对于社会的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具体实施的行为区别对待、区别处理。对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚，对认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚，其中，犯罪情节轻微的，可以依法不起诉或者免除处罚；情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。

　　13.依法正确适用缓刑，要综合考虑犯罪情节、悔罪表现、再犯罪的危险以及宣告缓刑对所居住社区的影响，依法作出决定。对犯罪集团的首要分子、职业骗保人、曾因医保骗保犯罪受过刑事追究，毁灭、伪造、隐藏证据，拒不退赃退赔或者转移财产逃避责任的，一般不适用缓刑。对宣告缓刑的犯罪分子，根据犯罪情况，可以同时禁止其在缓刑考验期限内从事与医疗保障基金有关的特定活动。

　　14.依法用足用好财产刑，加大罚金、没收财产力度，提高医保骗保犯罪成本，从经济上严厉制裁犯罪分子。要综合考虑犯罪数额、退赃退赔、认罪认罚等情节决定罚金数额。

　　刑法相关条文

　　第二百六十四条　【盗窃罪】盗窃公私财物，数额较大的，或者多次盗窃、入户盗窃、携带凶器盗窃、扒窃的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

　　第二百六十六条　【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

　　第三百一十二条　【掩饰、隐瞒犯罪所得、犯罪所得收益罪】明知是犯罪所得及其产生的收益而予以窝藏、转移、收购、代为销售或者以其他方法掩饰、隐瞒的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。

　　单位犯前款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照前款的规定处罚。

　　第三百八十二条　【贪污罪】国家工作人员利用职务上的便利，侵吞、窃取、骗取或者以其他手段非法占有公共财物的，是贪污罪。

　　受国家机关、国有公司、企业、事业单位、人民团体委托管理、经营国有财产的人员，利用职务上的便利，侵吞、窃取、骗取或者以其他手段非法占有国有财物的，以贪污论。

　　与前两款所列人员勾结，伙同贪污的，以共犯论处。

　　第三百八十三条　【对犯贪污罪的处罚规定】对犯贪污罪的，根据情节轻重，分别依照下列规定处罚：

　　（一）贪污数额较大或者有其他较重情节的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金。

　　（二）贪污数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金或者没收财产。

　　（三）贪污数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产；数额特别巨大，并使国家和人民利益遭受特别重大损失的，处无期徒刑或者死刑，并处没收财产。

　　对多次贪污未经处理的，按照累计贪污数额处罚。

　　犯第一款罪，在提起公诉前如实供述自己罪行、真诚悔罪、积极退赃，避免、减少损害结果的发生，有第一项规定情形的，可以从轻、减轻或者免除处罚；有第二项、第三项规定情形的，可以从轻处罚。

　　犯第一款罪，有第三项规定情形被判处死刑缓期执行的，人民法院根据犯罪情节等情况可以同时决定在其死刑缓期执行二年期满依法减为无期徒刑后，终身监禁，不得减刑、假释。

　　欺诈骗取医保基金典型案例

　　医药机构案例

　　【案例一】 还有免费住院这种好事？

　　【基本案情】某医院以持医保凭证到医院可以免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或者现金等为噱头，吸引大量城乡医保参保人到医院虚假诊治、住院，通过空刷医保虚假就医方式，累计骗取医保基金共计1亿元。

　　【惩处】经法院宣判，上述医院的投资人、实际经营者--小甲、小乙、小丙以非法占有为目的，采用空刷医保虚假就医的方式骗取医保基金1亿余元，其行为均已构成诈骗罪。判处小甲无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；判处小乙有期徒刑十五年，并处罚金人民币五十万元；判处小丙有期徒刑十三年，并处罚金人民币四十万元。

　　【案例二】不花钱也能买药?

　　【基本案情】某药房对外宣称特殊病种患者到店使用医保凭证可以免费配药,采用开具药品后不收取患者自费金额,少给、调换药品的手段,骗取医保基金30余万元。

　　【惩处】经法院宣判，该药房法人以非法占有为目的，利用其经营的药房，串换药品销售、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，其行为已构成诈骗罪。判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金十万元；退赃款三十余万元。

　　【案例三】假票据可以换钱?

　　【基本案情】某院院长老赵，伙同其子、卫生院副院长、法定代表人小赵，利用职务之便，安排工作人员冒用执业医师资格，伪造住院病人病历，串换药品，虚构药品，制作虚假购药发票等，用医保基金予以报销。

　　【惩处】经法院宣判，老赵利用职务便利，采取指使他人伪造医学文书、会计凭证,虚构医药服务项目，虚开费用单据等手段，骗取医保基金，小赵帮助老赵骗取医保基金，其行为均已构成贪污罪。判处老赵有期徒刑十年，并处罚金人民币五十万元；判处小赵有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币十万元。

　　参保人案例

　　【案例一】伪造发票就能报销医疗费用?

　　【基本案情】小包多次购买虚假的医院住院费发票到医保部门办理费用报销手续，骗取医保基金共计9万余元。

　　【惩处】经法院宣判，小包犯诈骗罪，判处有期徒刑三年两个月。

　　【案例二】出借医保凭证可以挣钱?

　　【基本案情】小雨多次使用小马等人的医保凭证，在多家医药机构虚假就医，购买药品，并将部分药品出售，骗取医疗保障基金44万余元。

　　【惩处】经法院宣判，小雨以非法占有为目的，使用他人医保凭证，采用虚构事实、隐瞒真相的方式骗取医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪，判处有期徒刑八年三个月，剥夺政治权利一年，并处罚金人民币八万元。小马等人将自己的医保凭证借给他人使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，小马等人被暂停医疗费用联网结算。

　　【案例三】医保里的钱可以买药套现？

　　【基本案情】小美指使、授意他人利用本人医保凭证至多家医院多开、虚开药品，收购后寄给小玉出售，小玉明知药品系骗取医保基金所得，仍安排小美收购并出售给其他药店，造成医保基金损失40余万元。

　　【惩处】经法院宣判，小美犯诈骗罪，判处有期徒刑八年，并处罚金人民币六万元；小玉犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑三年五个月，并处罚金人民币三万元。

　　绍兴市违法违规使用医疗保障基金举报奖励

　　一、发现有以下欺诈骗保行为的，欢迎广大群众举报

　　（一）发现定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员存在：1.弄虚作假行为的；2.盗刷社会保障卡（医保卡）行为的；3.串换药品（医用耗材）行为的；4.乱收费行为的；5.违规结算行为的。

　　（二）发现参保人员存在：1.出借、转让本人社会保障卡（医保卡）给他人使用的；2.伪造或者冒用他人社会保障卡（医保卡）就医的；3.伪造或涂改医疗发票及病历、处方、费用清单、检查检验报告等医疗文书的；4.变卖用社会保障卡（医保卡）购买的药品、医疗器械、医用耗材或诊疗项目的；5.不符合参保条件的人员，提供虚假证明材料参保，骗取医保待遇的。

　　（三）发现医疗保障经办机构工作人员存在：1.利用职务和工作便利，伪造材料内外勾结骗取医保资金的；2.泄露用人单位和参保人员个人信息造成恶劣影响或导致医保资金损失的。

　　二、举报奖励条件

　　举报人同时符合下列条件可以获得奖励：

　　（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

　　（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

　　（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

　　（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

　　（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

　　三、哪些情形不予奖励？

　　（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

　　（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

　　（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

　　（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

　　（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

　　（六）其他依法依规不予奖励的情形。

　　四、举报奖励标准

　　1.医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予资金奖励，奖励总额最高不超过20万元。

　　2.案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

　　3.对违法违规使用医疗保障基金的举报，按照下列标准确定奖励金额：

　　（一）提供直接证据的，按案值的5%给予奖励。按此计算不足4000元的，给予4000元奖励；

　　（二）提供部分证据的，按案值的3%给予奖励。按此计算不足2000元的，给予2000元奖励；

　　（三）提供有一定价值线索的，按案值的1%给予奖励。按此计算不足1000元的，给予1000元奖励。

　　（四）定点医疗机构、定点零售药店内部人员举报的，可按照上述标准加倍计算奖励金额，但不得超过20万元。

　　4.多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

　　（一）同一举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

　　（二）两名及以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供线索基本相同的，奖励最先举报人；

　　（三）两名及以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

　　五、举报的途径和方式

　　1.微信：举报人可关注国家医保局微信公众号，点击“政民互动”菜单下的“打击欺诈骗保举报”栏目进行举报。

　　2.电话：举报人可拨打国家医保局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话或各地举报投诉电话进行举报。上虞医保举报投诉电话：0575-82029331。

　　3.写信：举报人可以将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗保障局或各地医保局。上虞医保分局邮寄地址：上虞区曹娥街道嘉和路168号（区社会保障人力资源大楼6楼）。