上虞区率先试点“医保专员”制度

　　打通基层医保管理服务“最后一公里”

　　长期以来，基层触角少、主动下沉不够是困扰基层医保事业发展的难题。今年4月底，上虞区医保分局在绍兴市医保局和区委区政府的大力支持下，按照“一地一专员、两周一驻点”的整体思路，在全市率先试点“医保专员”工作。试点两个月以来，医保专员们累计走访村社124个、定点医药机构137家，解决基层反映问题166个，有效拉近医保部门与基层群众的距离，提升服务对象的医保工作满意度。

一站式，

既是专员也是专家

　　5月25日，梁湖街道医保专员蒲菁菁来到大厍居委走访时收到群众求助：已故困难村民陈某去年12月从上虞人民医院急诊转院至邵逸夫医院救治身亡后，因疫情影响和转院单丢失，导致医疗费用至今年5月尚未结算。蒲菁菁主动与患者家属、社区工作人员、上虞人民医院、邵逸夫医院进行沟通协调，并和医保中心业务骨干到参保人家中上门服务，与家属核对报销清单后直接为其办理医疗费用报销家属代领取业务，不到一周时间就把这个拖欠半年之久的问题成功解决。家属对上虞“医保专员”这项创新制度表示肯定，对工作人员上门服务的热情态度表示感谢。

　　这是上虞在全市率先试点“医保专员”工作的一个缩影。今年4月，区医保分局组建由班子成员、中层干部、党员干部、年轻干部组成的23人“医保专员”队伍，结合“三驻三服务”工作，定期下沉基层联系指导辖区内医保工作，通过亮身份、亮职责、亮承诺，切实履行好医保政策“宣传员”、医保业务“服务员”、医保建议“联络员”、医保协议“监督员”四大职责。

　　为了推动“医保专员”制度落到实处、取得实效，区医保分局专门成立由主要领导任组长的工作领导小组，由两位分管领导分别担任两大医共体片长，负责统筹协调和督查指导辖区内医保专员工作。组建政策组、待遇组、征收组、技术组等四个专职协调小组，负责转办单办理，以及运用数字化手段提供信息和技术等保障。

　　除了为辖区内参保群众、医保工作人员、定点医药机构等宣传普及医保政策法规，指导医保业务经办，帮助基层解决政策执行、参保征收、待遇支付等业务开展中存在的问题外，在走村入户的过程中，专员还会听取收集辖区内各类群体对医保政策、业务经办、就医购药、数字化改革等方面的意见建议，解答医保咨询，受理医保投诉。与此同时，监督指导辖区内定点医药机构做好医保协议执行、医疗服务价格落地、药品耗材招采、医保基金规范使用等工作，强化医保基金使用监督管理。

标准化，

提升医保服务质与效

　　记者日前来到崧厦街道便民中心大厅，只见墙上清晰地张贴着专员的“亮相牌”，包括专员头像、姓名、电话、工作职责等。

　　“我们结合工作实际梳理制定了一套‘八个一’规定动作和‘六个一’自选动作，推动专员工作落到实处、取得实效。”区医保分局有关负责人介绍。“八个一”即制定一套实施方案、建立一个工作专班、配足一支专员队伍、明确一套工作职责、确定一套长效机制、召开一次派驻会议、举办一次业务培训、创新一个场景应用，“六个一”即制作一本专员笔记、编印一套业务手册、设计一套亮相标识、建立一个工作专群、编发一份工作简报。

　　“有了这套标准，我们工作更有方向感了，服务群众也更有了底气。”医保专员张涓说。

　　对汤浦镇的宋奶奶来说，张涓已经像她的孙女一般。她每两个礼拜都要去汤浦镇卫生院配一次慢性病药，而那天又恰巧是张涓下村的日子。每次，张涓都会带上专员笔记和业务手册，准时出现在她的驻点办公地址——汤浦镇卫生院。一来二去，她就跟前来配药的老爷爷老奶奶们认识了，经常性询问老人们生活中遇到的问题并记录下来，给他们解读最新的医保政策。“这个姑娘很好嘞，每次都会跟我们聊天，人又热情又专业。”宋奶奶说。

　　跟张涓一样，23名医保专员根据属地管理原则，实行定期驻点办公，每个乡镇街道及杭州湾综管办原则上配备1名医保专员，每两周驻点属地办公不少于1个工作日。首次驻点前，由区医保分局主要领导点对点向属地党政主要领导发送专员报到短信，并带专员下镇街认人、认门。

　　除了定期驻点办公，专员们还通过定期进村社走访、进两定机构指导和加入镇街医保工作群等方式，全面摸清辖区内参保、经办、两定机构协议执行等情况，做实医保政策宣传、医保业务指导、群众意见收集、两定机构监管等日常工作。

　　区医保分局还依托数字化改革，将医保专员工作与“点单式”服务相结合，在浙里办-上虞便民-政务e问通平台建立“医保专员”模块，针对参保登记、异地就医等群众咨询高频事项，设置“有问必答”智能回复模式；针对群众个性化办事需求，设置“医保专员”服务模式，参保人可通过该模块直接联系属地专员或通办点工作人员。

闭环制，

确保制度执行见实效

　　在“医保专员”这个服务体系中，如果说组建高质量专员队伍和制定标准化服务流程是服务群众的“前道”，那么，后续如何闭环解决基层反映的各类问题，则是关系专员服务质量的“后道”。为此，区医保分局通过建立定期会商研判、问题交办销号、督查通报考核等配套机制，切实提高“医保专员”制度可行性。

　　具体而言，定期会商研判机制就是组建政策组、待遇组、征收组和技术组四个专职协调小组，每月两次听取专员工作开展情况，会商解决转办事项、高频事项和疑难问题。本级能处理的，及时提出处理意见并反馈医保专员；本级无法处理的，及时将问题报告上级。

　　问题交办销号机制是指医保专员收集的意见建议，实行即收即办，无法现场解决的，提交专职协调小组办理。专职协调小组提出办理意见后，由医保专员将处理结果反馈意见提交人，做实“发现问题、解决问题、反馈问题、销号问题”的闭环管理。

　　此外，区医保分局还制定了医保专员考核评价办法，包括“医保专员”工作季度通报、年度评价机制，考核评价由日常工作评价、年度重点任务评价、属地评价以及群众满意度评价相结合，评价结果作为干部培养提拔的重要依据，并与年度考核评价相挂钩，激发专员干事创业的热情。

　　“在推动问题解决的过程中，我们还总结归纳出群众办事高频事项、基层经办重点难点以及两定机构监管主要方向，精准挖掘当前医保工作堵点难点，为基层医保工作的深入开展提供有效决策依据。”区医保分局相关负责人表示。

　　在医保专员下沉到崧厦街道、丰惠镇时，镇街医保经办人员反映下放基层事项和权限不够多的问题。针对此问题，区医保分局重新梳理基层下放事项，增加镇街下放事项1项、村社下放事项22项，并举一反三，制作《乡镇（街道）、村（社区）医保业务经办事项操作手册》，方便一线经办人员学习，既深化了医保经办“15分钟服务圈”建设，也提高了医保工作的正面影响力。

　　“从目前成效来看，‘医保专员’成了基层与医保部门之间的桥梁，既有效深化了医保经办‘15分钟服务圈’建设，也让医保干部在和群众打交道‘一回生两回熟’的过程中，全面提升群众工作能力和塑造变革能力。”区医保分局主要负责人表示。接下去，该局还将通过线上线下相结合方式，持续拓展和延伸“医保专员”服务场景，加快推动复合型医保干部队伍建设，持续推进医保基层治理方式创新，升级打造医保经办“15分钟服务圈”2.0版本，为全省“141”基层治理体系建设提供上虞医保经验。